Kulawy rynek opieki

fot. flickr.com/ Vinoth Chandar

Aż 90 proc. umów między prywatnymi domami opieki a schorowanymi seniorami i ich bliskimi zawiera nieprawidłowości, uderzające w interes mieszkańców. Część prywatnych placówek uchyla się od rejestracji i spełniania standardów jakości i bezpieczeństwa opieki. Potrzeba pilnie sprawniejszego nadzoru państwa.

Jednym z obszarów, w który ekspansywnie wkracza rynek, jest opieka długoterminowa nad osobami starszymi i niesamodzielnymi. Choć nadal w ogromnej mierze opieką tą zajmują się najbliżsi, nieraz kosztem całkowitego wyłączenia z życia społecznego i zawodowego oraz utraty zdrowia, rośnie też popyt na prywatne usługi. Rośnie udział osób sędziwych, które są osamotnione, gdyż np. dzieci są daleko, nieraz za granicą, a nawet jeśli mieszkają w pobliżu nie zawsze są gotowe podjąć się trudu całodobowej opieki, rezygnując z pracy, co grozi ubóstwem całej rodziny. Sama obecność rynku nie dziwi ani nie musi budzić sprzeciwu; gorzej, że rynek ten powinien szczególnie poddany być regulacjom standardów jakości i bezpieczeństwa, oraz ich egzekwowania przez instytucje państwa. W przeciwnym razie, skazujemy bezbronne, niedołężne z racji wieku lub niepełnosprawności osoby na zagrożenia ich zdrowia, godności i elementarnego bezpieczeństwa. Niestety, w świetle wiedzy jaka płynie z raportów Najwyżej Izby Kontroli, jak i Urzędu Ochrony Konsumentów i Konkurencji okazuje się, że rynek ten jest podatny na liczne nieprawidłowości, a nadzór ze strony państwa jest niewystarczający. Sprzyja temu zarówno nie dość mocne i precyzyjne prawo, jak i praktyki „oszczędnościowe” części instytucji publicznych, które zawierają kontrakt na opiekę z prywatnymi podmiotami kierując się bardziej niskimi kosztami niż jakością życia i bezpieczeństwem sędziwych obywateli.

Najniższa cena, a nie godziwa jakość

Przykładem jest praktyka przydzielana usług opiekuńczych. Są to usługi, które osobom niemogącym samodzielnie funkcjonować w związku z wiekiem, niepełnosprawnością czy chorobą w dotychczasowym otoczeniu. Przede wszystkim są one adresowane do samotnych osób starszych wymagających pomocy w codziennych sytuacjach życiowych, ale mogą być przyznane także takim osobom, które żyją w rodzinie, gdy nie jest ona w stanie udzielić im pomocy. Jak pokazał raport NIK choć w skontrolowanych gminach w większości przypadków osoby, które ubiegały się o tego typu pomoc, otrzymały ją, aczkolwiek wątpliwości może budzić jej zakres i jakość. Wiele gmin nie ma wystarczających kadr, więc zawiera umowy z prywatną firmą świadczącą tego typu usługi, a głównym kryterium w ramach przetargu okazuje się niska cena (co kontrola NIK niestety potwierdziła). Ta niska cena jednak jest możliwa często dzięki oszczędności na warunkach zatrudnienia osób wykonujących usługi, ich kwalifikacjach, czy jakości oferowanej pomocy. Bardzo rzadko się zdarza, by stosowano w tym względzie społeczne klauzule. Negatywnej selekcji podmiotów wygrywających przetargi sprzyja jednak także polityka na poziomie krajowym i tworzone przez nią prawo. Do dziś nie doczekaliśmy się ministerialnego rozporządzania, które by określało standardy, mówiące jakie kompetencje powinny mieć osoby świadczące usługi opiekuńcze, jakie czynności powinny one obejmować i w jakim wymiarze, a także na jakich warunkach zatrudnieni powinni być ich wykonawcy. Brak tego typu regulacji sprzyja swobodzie ośrodków pomocy społecznej, które – często dysponując skromnym budżetem, bowiem pomoc społeczna jest niedofinansowana – decydują się na kryteriów niskiej ceny. Przyjęcie rozsądnego rozporządzania regulującego tego typu usługi, a także promowanie klauzul społecznych to pierwsza rzecz jakiej można domagać się w tym względzie od władzy

Popularność zlecania opieki podmiotom prywatnym nie dotyczy wyłącznie usług udzielanych w domu. Także osoby wymagające całodobowej opieki w instytucjach nie zawsze są kierowane do publicznych domów pomocy społecznej (choć są w nich wolne miejsca), ale albo do zakładów opiekuńczo-leczniczych (gdzie pobyt jest finansowany przez NFZ, a więc jest tańszy dla gminy i rodziny) albo do placówek prywatnych. Choć tego ostatniego prawo nie przewiduje. Takie praktyki się jednak zdarzają. Weźmy choćby przykład ze Starachowic, gdzie miejski ośrodek pomocy społecznej skierował w latach 2010-2015 dziesięć osób wymagających całodobowej opieki do trzech placówek prowadzonych przez podmioty niepubliczne, a jedyną przyczyną tej decyzji były względy finansowe (różnica w kosztach umieszczenia w DPS i w podmiocie publiczny wyniosła od 621 do 1021 złotych miesięcznie), bowiem wymogi, jakie muszą spełnić placówki prywatne są łagodniejsze niż w przypadku DPS-ów. Państwo tym samym napędza rozwój rynku prywatnych placówek opieki . W 2011-2014 ich liczba wzrosła z 196 do 358, a liczba miejsc w nich od 5,9 do 11,4, a więc niemal dwukrotnie.

Rynkowe nieprawidłowości

Z reguły odbywa się to przy udziale państwa. Część rodzin decyduje się przekazać do domu opieki osobę starszą od razu, bez pośrednictwa administracyjnych procedur z udziałem ośrodków pomocy społecznej. Okazuje się jednak, że umowy między mieszkańcami a firmami świadczącymi całodobową opiekę aż w 90 proc. zawierają nieprawidłowości. Pokazały to wyniki Kontroli Urzędu Ochrony Konkurencji i Konsumentów, przeprowadzonej wśród ponad 70 proc. tego typu placówek. W aż 83 proc. umowach zapisano możliwość zerwania umowy ze skutkiem natychmiastowym, co oznaczało możliwość pozostawienia niemal z dnia na dzień bezbronnych osób starszych bez opieki.

Tymczasem w świetle prawa rozwiązanie umowy na skutek zaległości płatniczych należy poprzedzić wezwaniem do zapłaty, wyznaczeniem dodatkowego terminu i pouczeniem o konsekwencjach nie uiszczenia zapłaty. W 62 proc. zapisano w umowie zapis o niezwracaniu pieniędzy w przypadku niezrealizowania usługi; w 51 proc. wprowadzono możliwość zmienienia bez zgody klienta warunków umowy w trakcie realizacji umowy. W ponad 20 proc. wyłączono odpowiedzialność za szkody na osobie mieszkańca. W 17 proc. wprowadzono do umowy wygórowane kary umowne lub odsetki, jakie można nałożyć na mieszkańca domu opieki np. w związku z zaległościami płatniczymi. Wszystko to są praktyki niezgodne z prawem, służące ograniczeniu odpowiedzialności ze strony prywatnych firm i ściągnięcie jak największych pieniędzy od zależnych osób starszych lub ich bliskich. Biorąc pod uwagę, że ludzie często decydują się na korzystanie z zewnętrznej opieki, będąc pod presją sytuacji, w jakiej się znaleźli łatwo mogą przystać na warunki, które niekoniecznie gwarantują zachowanie tych praw.

Ponadto ludzie, zwłaszcza ci starsi i o ograniczonej sprawności, nie zawsze są świadomi istniejącego prawa ani nie są w stanie trafnie rozpoznać wszystkie pułapki ukryte w zawieranych przez nich umowach. Skala wskazanych nieprawidłowości dobitnie pokazała, że nie można stosunków rynkowych w tym względzie puścić samopas, a instytucje kontrolne państwa powinny trzymać rękę na pulsie. Przydałaby się też szersze działania uświadamiające osoby starsze o ich prawach i zagrożeniach.

Dziki rynek i bezradne państwo

Jeszcze inny problem dotyczy tego, że wiele podmiotów prywatnych wypada poza statystyki i realizuje funkcje opiekuńcze nie uzyskując na to wymaganego zezwolenia wojewody. Formalnie nie funkcjonują one jako placówki świadczące opiekę całodobową na podstawie działalności gospodarczej lub statutowej, tylko np. jako pensjonaty czy miejsca tymczasowego zakwaterowania. Szacuje się, że np. na Mazowszu na 150 placówek oferujących opiekę całodobową, zaledwie 86 posiada zezwolenie wojewody i figuruje w rejestrze. Jak powiedział kontrolerom NIK wojewoda mazowiecki: „Placówki te działają często w obiektach, które nie spełniają standardu określonego w ustawie o pomocy społecznej. Są to np. jednorodzinne budynki mieszkalne, w których występują bariery architektoniczne, a nie ma możliwości zainstalowania windy. Zdarzają się sytuacje, że inspektorzy posiadający upoważnienie do przeprowadzenia kontroli, nie zostają wpuszczeni na teren obiektu. Właściciele placówek tłumaczą, że prowadzą inny rodzaj działalności niż placówka zapewniająca całodobową opiekę”. Zjawisko wymykania się części rynku opieki nad seniorami spod publicznego nadzoru jest już przez badaczy dostrzegane od kilku lat (por. choćby: M. Grewiński, Wielosektorowa Polityka społeczna, 2009), a raport NIK jedynie potwierdził to, że istnieje ono nadal i ma się dobrze, zaś państwo jest wobec niego bezradne. Choć nie w każdej z tego typu placówek musi dochodzić do nieprawidłowości czy wręcz patologii, jednak takie ryzyko jest w nich znacznie większe, a możliwość jemu przeciwdziałania ograniczona. Samo to stanowi sygnał alarmowy.

Czek opiekuńczy sposobem na ucywilizowanie rynku?

Dotychczas nie uporano się z tym problemem. Do pewnego stopnia w kierunku ucywilizowania rynku opieki miał zmierzać przygotowywany przez dwie poprzednie kadencji parlamentu tzw. projekt ustawy o pomocy osobom niesamodzielnym (znany jako projekt Augustyna, od nazwiska senatora PO, który przewodził pracom). Przewidywał on następujący mechanizm. Osoba niesamodzielna lub jej opiekun miał otrzymać od państwa tzw. czek opiekuńczy do 1000 złotych w zależności od stopnia niesamodzielności, a nie poziomu dochodów), który mógłby wydać na wybrane przez siebie prywatne lub publiczne usługi pod warunkiem, ze świadczeniodawca podlega rejestrowaniu i spełnia określone standardy. To zaś byłoby warunkiem wypłaty wynagrodzenia przez gminę, otrzymującą na ten cel dotację z budżetu. Obok szeregu celów, mechanizm ten miał tworzyć zachęty do poddawania się publicznemu nadzorowi prywatnych usługodawców i wynagradzać tych, którzy się na to zdecydują. Także możliwość wyboru po stronie podopiecznego miała – w założeniach – działać projakościowo (aczkolwiek, jak wiemy z doświadczeń krajowych i zagranicznych w dziedzinach takich jak opieka zdrowotna czy długoterminowa, w związku z asymetrią informacji, nie zawsze odbiorcy mają możliwość dokonania optymalnego do potrzeb wyboru). Projekt ten nie wszedł w życie, mimo tego, że wokół projektu odbyły się dziesiątki spotkań promocyjnych i konsultacyjnych, powstała społeczna koalicja „Na pomoc niesamodzielnym”, a sam senator Augustyn, autentycznie zaangażowany w sprawę, przewodniczył senackiej komisji rodziny i polityki społecznej. W nowej kadencji senator także zdaje się nie poddawać, ale – powiedzmy sobie szczerze – skoro nie uzyskał aprobaty dla swej koncepcji w macierzyńskim obozie gdy rządził, trudno liczyć, że znajdzie przychylność obecnie rządzącej konkurencji, tym bardziej, że ze strony Rządu nie płynęły sygnały w tym kierunku. Projekt ten budził różne spory – niektórzy widzieli w nim dążenie do dalszej prywatyzacji i komercjalizacji opieki poprzez wyprowadzenie publicznych pieniędzy na rynek do sektora prywatnego, inni – ucywilizowanie tegoż rynku, a także upodmiotowienie osób niesamodzielnych poprzez dostarczenie im przez państwo środków (jak na standardy polskiej polityki społecznej całkiem przyzwoitych, choć zapewne niewystarczających) do dyspozycji. Bez względu na to, któremu podejściu jesteśmy bliżsi, trzeba przyznać, że była to najbardziej dopracowana z dotychczas obecnych w agendzie publicznej zreformowana systemu opieki, z uwzględnieniem procesów jakie zachodzą na rynku. Dlatego warto powrócić do krytycznej dyskusji nad tamtymi propozycjami.

***

Co proponuje obecna władza w sprawie opisanych wcześniej problemów na rynku opieki i na jego styku z instytucjami państwa? Na razie wiceminister Bojanowska zapowiedziała publicznie dokładniejsze określenie standardów, jakie powinny spełniać prywatne podmioty świadczące opiekę, a także wzmocnienie prerogatyw kontrolnych po stronie wojewodów (np. poprzez możliwość asystowania inspektorom wojewódzkim ze strony funkcjonariuszy policji). Jest więc to nieco inna filozofia niż ta zawarta w projekcie senatora Augustyna. Pierwsza bliższa jest strategii marchewki, druga strategii kija. Która z nich skuteczniejsza i czy da je się pogodzić? Trudno powiedzieć, gdyż na razie obie nie zostały wdrożone w życie. Na razie ruch po stronie obecnego rządu.